Voer alle gegevens zo volledig mogelijk in

Klantenkaartnummer:
Datum verhuizing:
Wie verhuizen er?		Een persoon Meerdere personen met dezelfde achternaam Meerdere personen met verschillende achternamen
Wie blijft er wonen?		Niemand Meerdere personen met dezelfde achternaam Meerdere personen met verschillende achternamen
Voorletters:
Achternaam:
Geboorte datum:
Emailadres:
Telefoon (vast)
Telefoon (mobiel):
Oude adres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Nieuwe adres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land: